(नियम ३ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
………………………….. कार्यालय
भ्रमण आदेश

संख्याः– …………
मितिः– ………….

१. भ्रमण गर्ने पदाधिकारी वा कर्मचारीको नामः–
२. पदः–
३. कार्यालयः–
४. भ्रमण गर्ने स्थान (विदेश भए मुलुक र शहर खुलाउने):–
५. भ्रमणको उद्देश्यः–
६. भ्रमण गर्ने अवधिः– ………………. देखि ……………….. सम्म
७. भ्रमण गर्ने साधनः–
८. भ्रमणको निमित्त माग गरेको पेश्की खर्चः–
९. भ्रमण सम्बन्धी अन्य आवश्यक कुराः–

…………………………………
भ्रमण स्वीकृत गर्ने पदाधिकारी
मितिः–